Începând cu anii’70 medicii dentişti au început să aibă o nouă abordare asupra endodonţiei prin orientarea spre latura mecanico antiseptică (cleaning and shaping) şi nu doar spre obturarea spaţiului endodontic.

Deşi de atunci principiile nu s-au schimbat semnificativ, tehnologiile s-au dezvoltat şi schimbat într-un ritm alert aducând multe elemente de progres dar şi dovezi contradictorii. Abundenţă de instrumente şi dispozitive adresate endodonţiei în ultimii ani au intrat într-o acerbă competiţie în adaptarea şi conservarea morfologiei endodontice pentru obtiunerea unor rezultate predictibile cu o rată de succes cât mai mare. Este suficient dacă menţionăm câteva exemple: locatoarele de apex; instrumentarul rotativ flexibil; sistemele de obturare cu gutapercă la cald; evaluarea radiologică digitală.

Toate acestea conduc la creşterea vitezei de lucru şi a eficienţei tratamentelor endodontice însă introducerea magnificării şi îmbunătăţirea iluminării câmpului operator endodontic este probabil cea mai spectaculoasă. Iluminarea cu fibră optică este factorul cheie care completează magnificarea oferită de microscop astfel încât tratamentele endodontice pot fi în prezent realizate în condiţii crescute de siguranţă şi în condiţii de calitate net superioare faţă de mai demult.

În endodonţie, morfologia canalelor radiculare, localizarea ofificiilor canalelor poate fi acum mai uşor detectată iar eventualele incidente operatorii nedorite (ex. perforaţiile) pot fi prevenite. Chiar dacă incidente ca  realizarea de perforaţii sau fracturarea de instrumente endodontice în canale apar, acestea pot fi mai bine abordate şi rezolvate având la dispoziţie tehnologii de magnificare şi iluminare.

Lupele dentare sunt cele mai frecvent utilizate pentru magnificare şi sunt disponibile în multiple variante şi modele oferind magnificări de până la 6.5X. Avantajul de a vedea mare este însoţit şi de o serie de dezavantaje care limitează utilizarea lor în rândul medicilor: lipsa poziţiei fixe (mişcări fine ale capului medicului dereglează imaginea câmpului operator mărit şi poate produce senzaţii de ameteaza, dureri de cap şi oculare); necesitatea schimbării lupei pentru a obţine magnificare diferită.

Microscopele sunt utilizate de mulţi ani în medicină.

Beneficiile utilizării lui in stomatologie sunt unanim acceptate:

1. Vizibilitate crescută. Datorită magnificarii şi a luminii transmisă prin fibră optică la câmpul operator este posibilă tratarea cu mai multă precizie în condiţii de vizibilitate incomparabil îmbunătăţite faţă de privirea directă.
2. Creşte calitatea tratamentului. Există numeroase articole publicate pe tema creşterii calităţii tratamemtelor efectuate sub control microscopic.
3. Poziţie ergonomică de lucru. Mărturiile dentiştilor care folosesc microscopul operator dentar arată unanim că mărirea câmpului operator, creşterea intensităţii iluminării, poziţia ergonomică în timpul lucrului şi certitudinea controlului procedurilor realizate conduc împreună la scăderea drastică a oboselii oculare, a afecţiunilor musculo-scheletale şi scad oboseală psihică. Toate acestea care aduc un beneficiu net a calităţii vieţii medicului dentist în condiţiile respectării indicaţiilor de ergonomie a lucrului la microscop.
4. Motiv de entuziasm în cabinet. Prezenţa unui astfel de aparat în dotarea cabinetului creşte motivaţia medicului şi siguranţă aboradarii anumitor tratamente prin încrederea de reuşită adusă de controlul microscopic al procedurilor. Satisfacţia personală este de asemenea crescută, iar pacienţii sunt fascinaţi şi entuziaşti de prezenţa unei noi tehnologii în cabinet.

Condiţii preliminare pentru folosirea microscopului. Utilizarea MOD atrage după sine o serie de alte cerinţe care se ţin lanţ fiind interconditionate.

• Izolarea cu diga Izolarea este obligatorie în endodonţie pentru motive de izolare. Utilizând MOD izolarea cu diga devine indispensabilă deoarece vederea directă în canal este dificilă, chiar imposibilă motiv pentru care este necesare oglindă dentară. În această se reflectă imaginea podelei camerai pulpare iluminată de sursă de lumina şi magnificata prin lentile. Dacă nu s-a realizat o izolare cu diga oglindă se va aburi imediat din cauza respiraţiei pacientului şi vederea va fi imposibilă. Pentru absorbţia luminii reflectate şi accentuarea contrastului se recomandă utilizarea foliilor de diga albastre sau verzi.
• Lucrul în oglindă şi poziţionarea capului pacientului Deoarece poziţionarea microscopului nu se poate realiza pentru a obţine o vedere directă în dinte oglindă este necesară. Pentru acest scop poziţia capului pacientului este esenţială. Unghiul optim între microscop şi oglindă este de 45° iar medicul trebuie să obţină acest unghi fără a pune pacientul într-o poziţie incomodă. Pentru dinţii maxilari acest unghi este relativ uşor de obţinut. Capul pacientului este aşezat astfel încât să creeze un unghi de 90° între planul de ocluzie maxilar şi binocular. În această poziţie poziţia oglinzii va fi la 45° pentru o vizualizare optimă. Oglindă trebuie plasată la distanţă de dintele în lucru pentru a permite inserarea instrumentelor endodontice. Repoziţionarea oglinzii impune ajustarea reglării focusului microscopului făcând întreagă procedura cronofagă şi posibil chiar enervantă.

Recomandări referitoare la ergonomie pentru lucrul la MOD (Microscop Operator Dentar – Comes et all):

• Poziţionaţi MOD deasupra feţei pacientului
• Plasaţi zona de lucru chiar în centru spotului luminos
• Înclinaţi binocularul la aprox.135° faţă de corpul microscopului
• Reglaţi distantă focală minimă
• Alegeţi cea mai mică treaptă de magnificare pentru început
• Creşteţi treapata de magnificare menţinând focusul pe zona în lucru
• Pentru ajustarea poziţiei corpului :
  • Spatele drept
  • Poziţia sagitală a capului: – coloana cervicală să fie în continuarea coloanei toracice
  • Poziţia laterală a capului – linia bipupilara să fie perfect orizontală

Care sunt procedurile pentru care microscopul este cu adevărat necesar?

Entuziaştii endodonţiei spun că microscopul trebuie folosit pe durata întregului tratament endodontic. Realitatea arată însă că medicii dentişti în spiritul intuitiv al raportului beneficii/riscuri îl folosesc pentru proceduri secifice şi punctuale în cadrul tratamentelor endodontice:

1. Diagnostic. Microscopul este indicat pentru decelarea microfisurilor care nu pot fi detectate cu ochiul liber sau cu lupele. Reexaminarea podelei camerei pulpare în cazuri de persistenţa a durerii după tratament endodontic poate evidenţia la magnificare orificiile unui MV2 nedetectat anterior. Această este una dintre cauzele frecvente ale continuării simptomatologiei dureroase după tratament endodontic evaluat radiografic că fiind de bună calitate. Microfracturile şi fracturile verticale pot fi greu sau imposibil de observat cu ochiul liber astfel încât descoperirea lor şi conceperea unui plan de tratament ar fi imposibilă fără examinarea la microscop.
2. Identificarea şi vizualizarea canalelor. Cea mai importantă utilitate a MOD în endodonţia nechirugicala este posibilitatea de identificare a canalelor ascunse. Chiar dacă toate cărţile de anatomie dentară arată exact rată unor canale suplimentare sau deviaţiile anatomice, totuşi anatomia intarna a dinţilor poate fi de multe nepredictibilă. Ceea ce în trecut era considerat excepţie devine azi, prin folosirea MOD rutină. Canalele care se bifurcă în treimea coronară sau medie a rădăcinii pot deveni vizibile la microscop. Premolari unu superiori cu trei rădăcini se întâlnesc în proporţie de 6%. Frecvenţa MV2 este cuprinsă între 52% şi 95.2% .
3. În calcificări şi obliterări ale canalelor În cazul canalelor calcificate se poate observă cu ajutorul MOD diferenţele de culoare şi textura ale calcificărilor prin comparaţie cu dentină din vecinătate. Folosind ace de cateterism şi anse ultrasonice endodontice sub control microscopic aceste zone de calcificare pot fi depăşite iar tratamentul endodontic se poate realiza în condiţii normale.
4. Repararea perforaţiilor. Indiferent de modul în care o perforaţie intervine pe un dinte cu indicaţie de tratament endodontic MOD este cheia pentru o corectă identificare, evaluare şi reparare a acesteia. Rezolvarea unei perforaţii este o manoperă de mare precizie a cărui succes este strâns corelat de utilizarea unui MOD.
5. Înlăturarea instrumentelor fracturate. Răspândirea utilizării instrumentarului rotativ în endodonţie a condus şi la creşterea ratei de instrumente fracturate. Dacă instrumentul s-a fracturat în apex, nici chiar un MOD nu este de mare ajutor. Dacă acele fracturate se găsesc în jumătatea coronară a rădăcinii atunci cu ajutorul MOD medicul poate reuşi eliminarea lui.
6. Examinarea finală a canalelor după tratamentul mecanico-antiseptic. Această se poate verifică cel mai simplu prin examinarea la MOD a hipocloritului de sodiu refluat din canale la irigaţie. Dacă mai există bule atunci înseamnă că ţesuturile organice nu au fost complet îndepărtate şi tratamentul mecanico antiseptic trebuie continuat.

Beneficii auxiliare:

• montarea unui beamspliter pentru un al doilea ocular permite asistenţei sau unui al medic vizionarea câmpului operator pentru asistarea tratamentului sau observarea unei proceduri;
• ataşarea unei camera video permite realizarea de fotografii sau capuri video necesare pentru documentarea cazurilor sau educaţia echipei medicale, a studenţilor.

Există şi o serie de factori care limitează utilizarea pe scară largă a microscopului, cel mai important fiind costul extrem de ridicat însă şi limitări de spaţiu sau motivaţie scăzută pentru creşterea calităţii tratamentelor pot fi motive de luat în calcul.

Bibliografie:

1. Branson BG, Bray KK, Gadbury-Amyot C, Holt LA, Keselyak NJ, Mitchell TV, Williams KB. Effect of magnification lenses on student operator posture. J Dent Educ 2004; 68(3):384–9.
2. Chang BJ. Ergonomic benefits of surgical telescope systems: selection guidelines. J Calif Dent Assoc 2002; 30(2):161–9.
3. Baldassari-Cruz L. A., Lilly J. P., Rivera E. M. (1998): Effectiveness of mesiolingual canal  location with and without the use of the microscope. J Endod 1998; 24: 287.
4. Rubinstein R. A., Kim S. (1999): Short-term observation of the results of endodontic  surgery with the use of a surgical operating microscope and Super-EBA as rootend filling material. J Endod 1999; 25: 43-48.
5. Rubinstein R. A., Kim S. (2002): Long-term followup of cases considered healed one year  after apical microsurgery. J Endod 2002; 28: 378-383.
6. Stropko J. J. (1999): Canal morphology of maxillary molars: clinical observations of canal configurations. J Endod 1999; 25: 446-450.
7. Hagge MS. Use of surgical telescopes by senior dental students: a survey. J Prosthod 2003; 12(4):271–9.
8. Sunell S, Rucker L. Surgical magnification in dental hygiene practice.Int J Dent Hygiene 2004; 2(1):26–35.
9. Kinomoto Y, Takeshige F, Hayashi M, Ebisu S. Optimal positioning for a dental operating microscope during non-surgical endodontics. J Endod 2004;30(12):860-2.
10. A Study on the Ergonomical Working Modalities using the Dental Operating Microscope (DOM). Part II: Ergonomic Design Elements of the Operating Microscopes
11. Cristian Comes1, Anca Valceanu2, Darian Rusu3, Andreea Didilescu4, Alexandru Bucur5, Mirella Anghel6, Veronica Argesanu7, Stefan-Ioan Stratul3, Timisoara Medical Journal.

Autor Dr. Marius Bud